当院が取得している施設基準について

保険外負担に係る費用

当院では以下の事項において、実費のご負担をお願いしております。

診断書	当院診断書　3,300円
診断書	生命保険診断書　5,500円
証明書	普通証明書　3,300円
証明書	その他の証明書　3,300円

選定療養費

＜多焦点眼内レンズの費用＞

多焦点眼内レンズの欄参照

＜近視進行抑制治療＞

リジュセアミニ　4,380円/箱

基本診療料

【夜間・早朝等加算】
平日の午後6時以降および土曜日の正午以降に受付の方は基本診療料に夜間・早朝等加算を上乗せします。
【短期滞在手術等基本料1】
【外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）の注5】
【電子的診療情報連携体制整備加算】
当院では、オンライン資格確認等システムにより取得した診療情報等を活用して診療を実施しています。また、マイナ保険証を促進する等、医療ＤＸを通じて質の高い医療を提供できるよう取り組んでいます。
なお、当院では算定した診療報酬の区分・項目の名称及びその点数又は金額を記載した詳細な明細書を患者に無料で交付しています。

特掲診療料

【コンタクトレンズ検査料1】
コンタクトレンズ装用のために受診の方の診療（眼科学的検査）に係る費用は次のとおりです。

基本診療料初診料 291点

再診料 76点

特掲診療料コンタクトレンズ検査料1 200点
- コンタクトレンズ装用のために受診の方であっても、診療内容等により、異なった診療費用を算定する場合があります。
- コンタクトレンズ装用のために受診の場合、当院で過去にコンタクトレンズ検査料を算定されたことのある方の基本診療料は再診料を算定いたします。
【一般名処方加算】
当院では、後発医薬品（ジェネリック医薬品）の使用に積極的に取り組んでおります。また、医薬品の供給が不安定な状況踏まえ、一般名処方（主にジェネリック医薬品の処方）をすることで、銘柄によらず供給・在庫の状況に応じ調剤し、患者さまに適切に医薬品を提供します。ただし、医薬品の供給状況によっては、処方するお薬を変更する可能性があります。
【ロービジョン検査判断料】
【医科点数表第2章第10部手術の通則5及び6に掲げる手術】
黄斑下手術等　78件（2025年4月～2026年3月）
【緑内障手術（流出路再建術（眼内法）及び水晶体再建術併用眼内ドレーン挿入術）】
【緑内障手術（濾過胞再建術（needle法）】

基本診療料	初診料 291点
再診料 76点
特掲診療料	コンタクトレンズ検査料1 200点

各種指定医療機関

【保険医療機関】
【生活保護法および中国残留邦人等の円滑な帰国の促進及び永住帰国後の自立の支援に関する法律に基づく指定医療機関】
【難病指定医療機関】
【身体障害者福祉法第15条指定医】

個人情報に関する掲示

当院における個人情報の利用目的

当院は、個人情報を下記の目的に利用し、その取り扱いには細心の注意を払っています。個人情報の取り扱いについてお気づきの点は、窓口までお申し出下さい。

① 当院が患者に提供する医療サービス
② 医療保険事務
③ 患者に係る当院の管理運営業務
- 入退院等の病棟管理
- 会計・経理
- 医療事故等の報告
- 当該患者の医療サービスの向上
- その他、当院の管理運営業務に関する利用
④ 他の事業者等への情報提供
- 他の病院、診療所、助産所、薬局、訪問看護ステーション、介護サービス事業者等との連携
- 他の医療機関等からの照会への回答
- 患者の診療等に当たり、外部の医師等の意見・助言を求める場合
- 検体検査業務の委託その他の業務委託
- ご家族等への病状説明
- その他、患者への医療提供に関する利用
⑤ 診療費請求のための事務
- 当院での医療・介護・労災保険、公費負担医療に関する事務およびその委託
- 審査支払機関へのレセプトの提出（適切な保険者への請求を含む。）
- 審査支払機関又は保険者への照会
- 審査支払機関又は保険者からの照会への回答
- 公費負担医療に関する行政機関等へのレセプトの提出、照会、照会への回答
- その他、医療・介護・労災保険、および公費負担医療に関する診療費請求のための利用
⑥ 事業者等から委託を受けて行う健康診断等を行った場合における、事業者等へのその結果の通知
⑦ 医師賠償責任保険などに係る、医療に関する専門の団体、保険会社等への相談又は届出等
⑧ 当院の教育
- 医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料
- 当院内において行われる学生の実習への協力
- 当院内において行われる症例研究
⑨ 外部監査機関への情報提供

付記